ประเภทการรับผู้ป่วย
การรับผู้ป่วยในเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาล อาจจำแนกประเภทผู้ป่วยรับใหม่ได้เป็น 2 ประเภท ดังนี้
1.ประเภทไม่รุนแรง หมายถึง การรับผู้ป่วยที่มีการวางแผนล่วงหน้าว่าจะต้องเข้ารับการรักษาและมักจะอยู่ในโรงพยาบาลระยะสั้นๆ เช่น ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการตรวจร่างกายด้วยเครื่องมือพิเศษเพื่อการวิเคราะห์โรค ผู้ป่วยที่ต้องนัดทำผ่าตัดอวัยวะบางส่วนที่ไม่รุนแรง ผู้ป่วยที่นัดมาบำบัดทางการรักษาด้วยยาบางชนิด รวมถึงปัจจุบันนี้ผู้ป่วยที่ขอเข้ามานอนในโรงพยาบาล อาจเนื่องมาจากมีภาวะเครียดจากการปรับตัว และไม่ประสงค์จะเข้าพักในโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช บางรายอาจสามารถเข้ามาเป็นผู้ป่วยในได้เมื่อแพทย์ลงความเห็นว่าควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด
2.ประเภทรุนแรงและเร่งด่วน หมายถึง การรับผู้ป่วยที่เจ็บหนัก ได้รับอุบัติเหตุที่ต้องผ่าตัดทันที ผู้ป่วยจำเป็นเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เพื่อให้การรักษาอย่างรวดเร็วมิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ หรือบางรายเมื่อพ้นขีดอันตรายแล้ว ยังรักษาอาการต่างๆต่อไป จนกระทั่งอยู่ในระยะพักฟื้นและรอกลับบ้านในที่สุด ผู้ป่วยประเภทนี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุต่างๆ เช่น เสียเลือด หัวใจล้มเหลว ปวดท้องอย่างรุนแรง ในกรณีเช่นนี้หากไม่มีเตียงเพียงพอที่จะรับผู้ป่วยได้ อาจต้องเลื่อนการรับผู้ป่วยในชนิดแรกออกไปก่อนหรืออาจเร่งจำหน่ายผู้ป่วยที่สามารถกลับบ้านได้ให้ไปพักฟื้นที่บ้าน
ขั้นตอนการรับใหม่ 1.การเตรียมเตียงผู้ป่วย มีวิธีการปฎิบัติดังนี้
1)ล้างมือเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรค
2)ทำเตียงว่าง โดยคำนึงถึงความสะอาดและความเป็นระเบียบเรียบร้อย ปรับระดับเตียงให้เหมาะสม คือ ถ้าผู้ป่วยมาโดยรถนั่งหรือเดินมาเองจะปรับระดับเตียงต่ำสุด แต่ถ้าผู้ป่วยมาโดยรถนอนจะปรับระดับเตียงให้สูงเท่าระดับรถนอน และเปิดผ้าคลุมตียงไว้
3)เตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยในแต่ละราย เช่น เครื่องดูดเสมหะ ออกซิเจน เสาน้ำเกลือ และจัดวางให้เป็นระเบียบเรียบร้อย เตรียมน้ำดื่มในภาชนะบรรจุน้ำสะอาดไว้ให้ผู้ป่วยอย่างเพียงพอในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม และการจัดวางที่เป็นระเบียบจะทำให้ผู้ป่วยขึ้นเตียงได้สะดวก
2.เตรียมแบบฟอร์มการรับใหม่ให้พร้อมแฟ้มประวัติการรับผู้ป่วยใหม่ ประกอบด้วยแบบฟอร์มต่างๆดังนี้
1)ใบบันทึกการให้ยา
2)ใบบันทึก ปรอท ความดันโลหิต ชีพจร หายใจ น้ำหนัก ส่วนสูง อาหาร ฯลฯ เป็นของกระทรวงสาธารณสุข
3)ใบบันทึกการรักษาของแพทย์ (Doctor’s order sheet)
4)ใบบันทึกทางการแพทย์ (Nurse’s note)
5)ใบบันทึกประวัติผู้ป่วย (Medical History) ด้านหลังของแบบฟอร์มนี้จะมีการเซ็นยินยอมหรือไม่ยินยอม ที่จะอยู่โรงพยาบาล
6) ใบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วย (Physical Examination)
7) ใบบันทึกการตรวจของแพทย์แต่ละวัน (Progress notes)
8) ใบบันทึกผลการตรวจทางห้องทดลอง (Clinical Laboratory Report)
9) ใบบันทึกการเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งจะแจ้งเบอร์ประจำตัวผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล Admission Number ตัวย่อ A.N.
10) บัตรบันทึกการตรวจผู้ป่วยแผนกผู้ป่วยนอก (Out Patient Department Card = O.P.D. card) มีเบอร์ประจำตัวผู้ป่วยนอก Hospital Number ตัวย่อ H.N.11) ใบบันทึกต่างๆ (Flow sheet) ซึ่งอาจแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาลดังนี้
- ใบแจ้งค่ารักษา
- ใบปรึกษานักสังคมสงเคราะห์
- ใบบันทึกสัญญาณชีพประจำชั่วโมง
- ใบบันทึกทางระบบประสาท
- ใบบันทึกสมรรถภาพผู้ป่วย
- ใบบันทึกการรับใหม่ (แบบตรวจสอบการรับใหม่)
- ใบบันทึกผลการตรวจต่างๆ ผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นไฟฟ้า ผลการตรวจแผนกรังสี ผลการตรวจทางคอมพิวเตอร์ ผลการตรวจอัลตราซาวน์ เป็นต้น
คาร์เดกซ์ (Nursing Kardex) เป็นเอกสารสำคัญชิ้นหนึ่งที่พยาบาลหัวหน้าเวรใช้สำหรับการรับส่งเวร มีรายละเอียดเกี่ยวกับคำสั่งการรักษาของแพทย์และประวัติผู้ป่วยอย่างย่อๆ
3. รับผู้ป่วยใหม่ พยาบาลควรต้อนรับผู้ป่วยด้วยการสร้างสัมพันธภาพและปฐมนิเทศผู้ป่วย ดังนี้
1) เมื่อผู้ป่วยมาถึงตึก พยาบาลควรสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ
2) การปฐมนิเทศ แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับหอผู้ป่วย ดังนี้
- แนะนำทีมการพยาบาลผู้ซึ่งจะให้การดูแลผู้ป่วย เพื่อสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยในฐานะผู้ให้บริการ
- แนะนำผู้ป่วยให้รู้จักกับหัวหน้าตึกและหัวหน้าตึกเวร และบอกบทบาทของพยาบาลในการแก้ปัญหาทางสุขภาพของผู้ป่วย เพื่อป้องกันความผิดพลาดจากปัญหาในเรื่องการขอความช่วยเหลือจากทีมสุขภาพ
- บอกเวลาเยี่ยมแก่ผู้ป่วยและเหตุผลในการจำกัดเวลาเยี่ยม เพื่อให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามด้วยความพึงพอใจและได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ
- อธิบายเกี่ยวกับสถานที่ที่ห้ามสูบบุหรี่ โดยเฉพาะในหอผู้ป่วยและบริเวณที่ใกล้กับออกซิเจน เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและผู้ป่วยรายอื่นในหอผู้ป่วย
- สาธิตการใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่น การปรับระดับเตียง โต๊ะข้างเตียง การเปิดไฟ เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและได้รับการช่วยเหลือจากพยาบาลเมื่อมีปัญหา
- อธิบายวิธีการใช้อุปกรณ์ในการพยาบาลเมื่อมีปัญหา เช่น กดกริ่ง เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและได้รับการช่วยเหลือจากพยาบาลเมื่อมีปัญหา
- อธิบายกิจกรรมที่ปฏิบัติเป็นประจำของโรงพยาบาล เช่น กายภาพบำบัด สังคมสงเคราะห์ เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากการไม่รู้และเพื่อปฏิบัติตามได้ถูกต้อง และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยตัดสินใจปัญหาต่างๆตามความต้องการกับปัญหา
4. การประเมินสภาพทั่วไป พยาบาลต้องประเมินสภาพผู้ป่วยโดย
1) ด้านร่างกาย
· ลักษณะสุขภาพโดยทั่วไปเท่าที่สังเกตเห็น ผู้ป่วยแข็งแรงดี สมบูรณ์ ซีด เหลืองหรืออยู่ในภาวะเจ็บปวด หรือท่าทางเจ็บปวดฉับพลันหรือเรื้อรัง หรือมีอาการแสดงของความเจ็บป่วย หรืออาการที่ไม่สบายต่างๆ เช่น ความไม่สบายทางด้านระบบหายใจและหัวใจ เช่น หายใจลำบาก หายใจมีเสียงวี๊ดๆ หรืออยู่ในภาวะวิตกกังวล โดยแสดงท่าทางกระวนกระวาย ฝ่ามือเย็นชื้น ดูสีของผิวหนัง
· สังเกตดูสัดส่วน เช่น สังเกตดูความสูงว่าสัมพันธ์กับโครงสร้างร่างกายหรือไม่ เช่น แขนขายาวไป hypogonadism
· สังเกตดูความอ้วน ความผอม เมื่อเทียบกับโครงสร้างของร่างกาย ดูไขมันว่ากระจายอยู่ส่วนใดของร่างกาย ในคนอ้วนจะอ้วนทั้งตัว แต่ถ้าตัวอ้วน แขน ขาผอม พบใน cushing “s syndrome แล้วให้ชั่งน้ำหนักเปรียบเทียบกับน้ำหนักมาตรฐาน
· ลักษณะการเคลื่อนไหวและการทรงตัว สังเกตการเดิน ดูการเคลื่อนไหวของส่วนคือ แขน ขา เท้าและมือ
ถ้าผู้ป่วยเดินมาเอง ให้สังเกตว่าเดินตรงหรือเซ หรือเดินงอตัวเอามือกุมท้อง เช่น ถ้าผู้ป่วยมาด้วยกระดูกสันหลังเคลื่อน (prolapsed disc) มักจะเดินงอตัวเอียงไปด้านตรงข้ามกับที่เป็น
ถ้าผู้ป่วยนั่งหรือนอนมาบนรถเข็น หรือรถนอน ให้สังเกตว่านอนอยู่ในลักษณะอย่างไร ในคนที่มีความเจ็บปวดย่อมมีขอบขีดจำกัดการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยจะชอบนอนนิ่งๆ ผู้ป่วยที่นอนตะแคงพบในผู้ป่วยด้วยโรคอวัยวะภายใน เช่น โรคที่ปอด เยื่อหุ้มปอด คนไข้มักนอนตะแคงข้างที่เจ็บ เพื่อให้ปอดข้างที่ดีทำการหุบผายได้สะดวก ปอดข้างพิการก็จะทุเลาความเจ็บปวดโดยทำการหุบผายน้อยกว่าข้างที่ดี เช่น น้ำในช่องปอด (pleurisy with effusion) คนไข้ที่อยู่ในลักษณะนอนครึ่งนั่ง เพราะนอนราบไม่ได้ ถ้านอนราบจะแน่นมาก
· เครื่องแต่งกาย ควรสังเกตเอาไว้ด้วย เช่น ผู้ป่วยโรคจิต มักจะแต่งตัวผิดธรรมดาและมีลักษณะแปลกๆออกไปจนเป็นที่สะดุดตา
ลักษณะหน้าตา หรือสีหน้าแสดงออกของผู้ป่วยเป็นเครื่องช่วยเหลือในการวินิจฉัยได้มาก บางรายอาจแสดงความเจ็บปวด วิตกกังวล หวาดกลัว เป็นต้น เช่น abdominal facies เป็นลักษณะหน้าของผู้ป่วยที่มีการเจ็บปวดในช่องท้อง โดยมีหน้านิ่ว คิ้วขมวด จมูกเชิด ปากเชิด มักพบในโรคไส้ติ่งอักแสบ ฝีในช่องท้อง
· ลักษณะความรู้สึกตัวและการให้ความช่วยเหลือ สังเกตดูระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย เช่น ไม่รู้สึกตัว มึนงง ครึ่งหลับครึ่งตื่น พูดไม่รู้เรื่อง เงียบหรือตื่นเต้น กระวนกระวาย หรือแสดงลักษณะอาการโกรธ และให้ความร่วมมือในการตรวจ
· ลักษณะการพูด สนทนาได้ตามปกติหรือฟังไม่รู้เรื่อง พูดช้า พูดไม่ชัดเจน พูดสั่น ติดอ่าง ขาดตอน
· อารมณ์ ดูจากการแสดงออกทางสีหน้า ความประพฤติ คำพูด ว่าแสดงถึงอาการกระวนกระวาย เศร้าซึม ไม่สนใจ พอใจ ดีใจ เสียใจ ผิดหวัง
· การหายใจ หายใจหอบ เงียบ หรือดัง หรือหายใจลำบาก
· มารยาทหรืออารมณ์ที่แสดงออกต่อผู้ร่วมสนทนา เช่น ความไม่ร่วมมือ ท่าทางไม่เป็นมิตร โกรธ ไม่พอใจ ขุ่นเคือง เศร้าซึม ฟูมฟาย ร่าเริง ท่าทางไม่ไว้วางใจ
· กลิ่น คนดื่มเหล้าจะมีกลิ่นแอลกอฮอลล์ คนเป็นเบาหวานจะมีกลิ่น acetone กลิ่นอักแสบจากการติดเชื้อของช่องปากและปอดนอกจากนี้ยังมีรายละเอียดขั้นพื้นฐาน (Initial data. Data base. Preliminary data) ที่ต้องทำการซักประวัติผู้ป่วยอย่างละเอียดดังนี้
1. อาการสำคัญ (Chief Complaints)
2. ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present Illness)
3. ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past Illness)
4. ประวัติครอบครัว (Family history)
5. ประวัติส่วนตัว (Personal history)
6. ทบทวนอาการต่างๆตามระบบอวัยวะ (Review of systems)
2. ด้านจิตใจ ในระหว่างการซักประวัติ ตรวจสุขภาพผู้ป่วย และการสังเกตร่างกายทั่วไปนั้น ผู้ตรวจควรใช้การสังเกตอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วยด้วยเช่น การควบคุมอารมณ์ การตอบคำถาม การรับรู้วันเวลา สถานที่เป็นต้น 5.การลงบันทึก เมื่อทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายผู้ป่วยเรียบร้อยแล้วพยาบาลต้องมีการลงบันทึกสิ่งที่ได้ลงในแบบฟอร์มการรับผู้ป่วยใหม่ครั้งนี้
1. อาการสำคัญ (Chief Complaints ตัวย่อ C.C ) ควรบันทึกอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล 1-2 อาการ กับระยะเวลาให้กระชับที่สุด เช่น ปวดศีรษะ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
2. ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present Illness ตัวย่อ P.I ) คำถามที่ถามผู้ป่วยต่อจากอาการนำ การถามนี้รวมถึงอาการและเหตุการณ์ต่างๆ จากตอนเริ่มต้นของการเจ็บป่วย จนถึงขณะที่เราสัมภาษณ์อยู่ตามลำดับเวลาที่เกิดขึ้น และรวมถึงเหตุการณ์ หรืออาการที่หายไป
3. ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past History ตัวย่อ PH) ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่รักษาหายแล้ว หรือ ไม่มีประวัติในปัจจุบัน และรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยครั้งก่อนๆ ซึ่งอาจจะเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ก็ได้ซึ่งประวัติในอดีตนี้มีส่วนสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคได้ เช่น
- ประวัติการเจ็บป่วยทั่วๆไป ที่สำคัญในอดีต เช่นประวัติการเป็นวัณโรคปอด โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเลือด ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการสำคัญว่า เหนื่อยหอบไม่มีแรง อ่อนเพลีย ประวัติการเป็นโรคเลือดก็อาจจะสัมพันธ์กับอาการสำคัญที่ผู้ป่วยมาครั้งนี้ได้หรือผู้ป่วยที่มีประวัติเคยถ่ายปัสสาวะขุ่นแดง ก็อาจจะมีประวัติสัมพันธ์กับโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจได้หรือผู้ป่วยที่มีประวัติเจ็บคอหรือเป็นหวัดบ่อยๆ และมาโรงพยาบาลครั้งนี้ด้วย ปวดบวมตามข้อก็น่าจะมีส่วนสัมพันธ์กับโรคหัวใจรูมาติคได้
-ประวัติเกี่ยวกับการแพ้ยา เช่นแพ้ยาเพนนิซิลิน ถ้าผู้ป่วยได้รับยานี้แล้วมีอาการแพ้ อาจทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ความตายได้ถ้าเราทราบว่าผู้ป่วยแพ้อะไรก็ควรหลีกเลี่ยงการให้สิ่งนั้นพร้อมทั้งแนะนำให้ผู้ป่วยระมัดระวัง และหลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้แพ้นั้น
-ประวัติการเป็นโรคติดต่อและประวัติการได้รับภูมิคุ้มกันในโรคบางชนิด ถ้าผู้ป่วยเคยเป็นแล้วจะไม่เป็นอีก เช่น อีสุกอีใส หรือมาได้รับภูมิคุ้มกันโรคมาแล้วก็จะไม่ควรเป็นโรคนั้น หรือถ้าเป็นอาการก็จะไม่รุ่นแรงเท่ากับผู้ที่ไม่เคยได้รับภูมิคุ้มกัน เช่น หัด คางทูม ไอกรน เป็นต้น
-ประวัติการผ่าตัด เช่น ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการสำคัญว่าปวดท้องน้อยข้างขวา ถ้าผู้ปวดเคยทำผ่าตัดไส้ติ่งมาแล้ว การปวดท้องน้อยข้างขวาครั้งนี้ก็คงจะไม่ใช่ไส้ติ่งแน่ แต่อาจปวดเนื่องจากอาการทางนรีเวชก็ได้ ถ้าผู้ป่วยเพศชายอาจนึกถึง adhesion ได้
-ประวัติอุบัติเหตุ เช่นผู้ป่วยเคยหกล้มก้นกระแทกหรือตกจากที่สูงอาจสัมพันธ์กับอาการปวดหลังของผู้ป่วยที่มาครั้งนี้ได้หรือประวัติหกล้มศีรษะฟาดอาจมีความสัมพันธ์กับการปวดศีรษะครั้งนี้ก็ได้ ประวัติการเจ็บป่วยต่างๆ ที่กล่าวมานี้ ควรจะต้องบันทึกเวลาที่จำเป็น ระยะเวลาที่รักษาและสถานที่ทำการรักษาพร้อมทั้งผลของการรักษาด้วยเพื่อไว้ประกอบการพิจารณากับประวัติการเจ็บป่วยอื่นๆ
4. ประวัติครอบครัว (Familry History ตัวย่อ FH)เป็นประวัติตั้งแต่ปู่ย่า-ตายาย พ่อแม่ พี่น้องท้องเดียวกัน ว่ามีการเจ็บป่วยร้ายแรงใดๆ หรือไม่ เช่น โรคทางกรรมพันธุ์ โรคเลือด
5. ประวัติส่วนตัว ( Personal ) เป็นประวัติของผู้ป่วยซึ่งช่วยให้ทราบถึงการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งมีอิทธิพลต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ คำถามที่ควรทราบคือ
v สถานภาพสมรส เป็นโสด หรือแต่งงาน หรืออย่าร้าง ชีวิตสมรสราบรื่นหรือไม่ มีบุตรกี่คน สุภาพครอบครัวเป็นอย่างไร
v การศึกษา สถานะความเป็นอยู่ เศณษฐกิจ เป็นอย่างไร มีปัญหาหรือไม่ โดยเฉพาะด้านการเงิน
v นิสัยและการดำรงชีวิตประจำวันทั่วๆไป เช่น สุขนิสัยการรับประทานอาหาร การหลับนอน การดื่มของมึนเมา การสูบบุหรี่ เคี้ยวหมาก อาจสัมพันธ์กับโรคมะเร็งในช่องปากและปอด
v การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะเป็นอย่างไร
v ภาวะทางอารมณ์ทั่วไป หงุดหงิดโมโหง่ายหรือไม่
v มียาอะไรที่ใช้เป็นประจำหรือไม่ เช่น ยานอนหลับ ยาลม ยาแก้ปวด
v ในผู้หญิงต้องถามประวัติการมีประจำเดือนด้วย ว่าปกติหรือไม่อย่างไร เคยตรวจทางนารีเวชหรือไม่
v ประวัติทางเพศ เนื่องจากธรรมชาติเป็นเรื่องไม่ควรเปิดเผย จึงควรถามในระยะหลังเพื่อให้ผู้ป่วยคุ้นเคยกับผู้ซักประวัติก่อน มีปัญหาทางเพศหรือไม่ อย่างไร เพราะความสัมพันธ์กับอาการที่ผู้ป่วยมาหาในปัจจุบันได้
วิธีเขียนบันทึกทางการพยาบาล ความเป็นเอกลักษณ์ และเอกภาพของวิชาชีพจะปรากฎเห็นเด่นชัดก็ต่อเมื่อพยาบาลทุกคนสามารถบันทึกข้อมูลการปฏิบัติการพยาบาลให้ประจักษ์แก่ผู้ร่วมวิชาชีพ สิ่งที่พยาบาลบันทึกจะต้องเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่รับบริการ
1. Nerse’ Note Nerse’ Note ถ้าจะแปลตรงๆก็หมายถึง โน๊ตของพยาบาลที่มีเนื้อหาสาระคลอบคลุมดังนี้
1) ข้อมูลด้านอัตนัย ( Subjective : เป็นข้อมูลที่ได้จากการซักถาม ) และด้านปรนัย ( Objective : เป็นข้อมูลที่ได้จากการสังเกตและการมองเห็นสภาพของผู้ป่วย )
2) ปัญหา ( ความต้องการ) ของผู้ป่วย
3) การพยาบาลที่ให้
4) ผลของการพยาบาล
เนื้อหาสาระที่บรรจุลงใน Nerse’ Note เป็นเนื้อหาสาระที่ประกอบด้วยขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล 3 ขั้นตอน ได้แก่ การประเมินสภาพ ( Assessment ) การปฏิบัติการพยาบาล ( Implementation) และการประเมินผลทางการพยาบาล ( Evaluation ) โดยสรุปแล้วถ้าพยาบาลได้เขียนบันทึกทางการพยาบาลลงใน Kardex และ Nerse’ Note โดยสมบูรณ์ก็แสดงว่าได้นำกระบวนการมาเป็นเครื่องมือในการปฏิบัติการพยาบาล
2. Nersing Kardex Nersing Kardex หรือที่เรียกกันติดปากว่าว่า คาร์เดกซ์ คาร์เดกซ์เป็นเสมือนโน๊ตประจำตัวเคาน์เตอร์พยาบาล ( Note book nersing’ station ) ข้อมูลที่บรรจุในคาร์เดกซ์จะเป็นข้อมูลที่เกี่ยวกับผู้ป่วยและแผนการพยาบาลผู้ป่วย The Kardex concerning the client and his ongoing plan of care ) โดยมีรายละเอียดที่คลอบคลุมข้อมูล 3 ด้าน ดังนี้
1. ข้อมูลทั่วไป ประกอบด้วย
1.1 ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เช่น ชื่อ อายุ เพศ เป็นต้น
1.2 การวินิจฉัยโรค
1.3 การเตรียมตรวจต่างๆ
1.4 ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมประจำวันของผู้ให้บริการที่ต้องปฏิบัติและของผู้ป่วย
2) การรักษา
3) แผนการรักษา
จากข้อมูลในคาร์เดกซ์จะเห็นได้ว่า การเขียนบันทึกผลการพยาบาลในคาร์เดกซ์จะอยู่ในขั้นตอนของการวางแผนการพยาบาล (Planning ) หากมิได้มีการเขียนบันทึกทางการพยาบาลในคาร์เดกซ์หรือไม่ให้ความสำคัญในการเปลี่ยนแปลงข้อมูลในคาร์เดกซ์ โดยเฉพาะในส่วนของแผนการพยาบาลก็อาจจะแสดงถึงว่าที่นั่นขาดขั้นตอนการวางแผนอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรให้แก่บุคลากรในทีมการพยาบาล
การจำหน่ายผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่รับเข้ามารักษาในโรงพยาบาลจะสามารถจำหน่ายออกจากหอผู้ป่วยได้คือ
1. จำหน่ายเมื่อผู้ป่วยทุเลา จะต้องได้รับอนุญาตจากแพทย์ผู้ทำการรักษาเป็นลายลักษณ์อักษรจึงจะจำหน่ายได้2. จำหน่ายโดย ไม่สมัครอยู่พยาบาลจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่า ถ้ามีอะไรเกิดขึ้นกับผู่ป่วย แพทย์จะไม่รับผิดชอบใดๆ ทั้งสิ้นและต้องเซ็นชื่อเป็นหลักฐานไว้ว่าไม่สมัครใจอยู่ในใบเซ็นไม่สมัครใจรับการรักษา3. จำหน่ายหนีกลับ ในกรณีผู้ป่วยหนีกลับพยายามจะต้องลงบันทึกไว้เป็นหลักฐานในฟอร์มใบบันทึกทางการพยาบาล และแจ้งเหตุที่จำหน่าย เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นกับพยาบาล
4. จำหน่าย เมื่อถึงแก่กรรม พยาบาลจะต้องลงบันทึกในฟอร์ม ใบบันทึกทางการพยาบาล ตลอดเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการสมัคร ตั้งแต่แรกรับถึงอาการรุนแรง การช่วยเหลือของแพทย์และพยาบาลและการลงความเห็นของแพทย์ว่าไม่มีสัญญาณที่แสดงว่าผู้ป่วยมีชีวิตอยู่
5. การเคลื่อนย้าย เพื่อการรักษา (Transferring the Patient) และภายหลังพิเคราะห์โรคแล้ว รับไว้ในแผนอายุรกรรมแต่เมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดท้องรุนแรงขึ้นบริเวณท้องด้านขวา และแพทย์แผนกศัลยกรรมรับตัวด่วน เพื่อผ่าตัดแนเนื่องมาจากใส้ติ่งอักเสบการย้ายแผนกทุกครั้ง จะต้องแจ้งแผนกสถิติให้ทราบภายใน 24 ชั่วโมง และหรือแจ้งแผนกประชาสัมพันธ์ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล เพื่อสะดวกสำหรับญาติผู้ป่วยที่จะมาสอบถามและเข้าเยี่ยมผู้ป่วยได้ทุกแผนกลดปัญหาภาพลักษณ์ที่ไม่ดีต่อสถานพยาบาล เนื่องจากญาติผ็ป่วยต้องเดินกลับไปกลับมา เพราะโรงพยาบาลบางแห่ง หอผู้ป่วยแต่ละแผนกอาจอยู่ไกลกันมาก6. ระบบการย้ายแผนก(Referring System) หากการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลนั้น ผู้ป่วยจำเป้นต้องได้รับการดูแลหรือบริการจากสถานบริการสุขภาพอื่นๆ พยาบาลต้องจัดการให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานบริการสุขภาพที่เหมาะ ซึ่งรวมถึงการแนะนำสถานบริการสุขภาพที่ผู้ป่วยจะได้รับบริการ การให้ข้อมูลต่างๆเกี่ยวกับผู้ป่วย เช่น อาการของโรค การดูแลต่อเนื่อง แก่สถานบริการสุขภาพ ต้องมีใบส่งต่อผู้ป่วยให้ญาติหรือผู้ป่วยถือไปเพื่อสะดวกกับผู้ป่วยระบบการส่งต่อจะเป็นจากโรงพยาบาลศูนย์ สู่โรงพยาบาลเฉพาะโรคหรือทั่วไป โรงพยาบาลเฉพาะโรค หรือโรงพยาบาลเอกชน หรืออาจจากสถานีอนามัยสู่โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลเฉพาะโรค หรือโรงพยาบาลเอกชน หรือระบบการส่งต่อเพื่อรับผิดชอบการรักษา เช่น สิทธิบัตรสุขภาพ สิทธิประกันสังคม สิ่งที่พยาบาลต้องปฏิบัติก็คือ การให้ผู้ป่วยมีใบส่งต่อไปยังสถานพยาบาลอื่นๆ
กระบวนการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยการเตรียมและวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยมีขั้นตอน ตามกรอบกระบวนการพยาบาลดังนี้
1. การประเมินปัญหา ซึ่งเป็นการประเมินปัญหาแบบองค์รวม ทั้งสภาพร่างกาย จิตใจ สังคม รวมถึงแหล่งประโยชน์ที่จะช่วยเหลือ หรือตามความต้องการการดูแลอย่างต่อเนื่องภายหลังจำหน่าย โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย สัมภมษณ์และใช้ทักษะต่างๆ เช่น การฟัง การสังเกต เป็นต้น ในขั้นตอนนี้ควรเริ่มประเมินตั้งแต่แรกรับ และทำการประเมินต่อเนื่อง โดยกระทำควบคู่ไปกับการปฏิบัติการพยาบาล ซึ่งพยาบาลจะต้องประเมินปัญหาเกี่ยวกับ1.1 สภาพร่างกาย จิตใจ ความต้องการทางด้านสังคม ของผู้ป่วยขณะนี้เป็นอย่างไร หากพ้นระยะวิกฤตแล้ว ผู้ป่วยจะยังคงมีปัญหาอะไรเหลืออยู่บ้าง หรือภาวะสุขภาพของผู้ป่วยนั้น ก่อให้เกิดข้อจำกัดอะไรบ้างต่อการดเนินชีวิตในอนาคต
1.2 ความพร้อมด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมของผู้ป่วยและผู้ดูแล ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว และการรับรู้ ความมนต่อสิ่งรบกวนต่างๆ โดยเฉพาะอาการของโรค แบบแผนพฤติกรรมในชีวิตประจำวันของผู้ป่วย รับรู้ต่อความเจ็บป่วย ความคาดหวังต่อการรักษา ความพร้อมและแรงจูงใจที่จะเรียนรู้และพัฒนาความสามารถในกาปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้าน เป็นต้น
1.3 แหล่งประโยชน์ ที่จะช่วยเหลือหรือให้การดูแลต่อเนื่องภายหลังจำหน่าย ได้แก่
1.3.1 ประเมินว่าผู้ป่วยควรจะแสวงหาความช่วยเหลือจากใคร หรือหน่วยงานใดบ้างในชุมชน เช่น อาสาสมัครสาธารณสุข และเจ้าหน้าทีอนามัย พยาบาลสาธารณสุขที่เยี่ยมบ้าน หรือ โรงพยาบาลรวมทั้งโรงพยาบาลเอกชนต่างๆที่ให้บริการ
1.3.2 ประเมินครอบครัวผู้ป่วยเพื่อหาผู้ดูแลผู้ป่วย โดยพยาบาลต้องค้นหาให้ได้ว่าใครคือผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้านภายหลังการจำหน่ายเพื่อวางแผนฝึกฝนให้ตรงตามความเหมาะสมของแต่ละคน อย่างไรก็ตามบางครอบครัวอาจไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วย จึงจำเป็นต้องส่งต่อให้ได้รับการดูแลจากบุคลากรสุขภาพในหน่วยงานที่รับผิดชอบการดูแลสุขภาพที่บ้านสถานพักฟื้นหรือสถานดูแลเวลากลางวัน เป็นระยะเวลาหนึ่งจนกว่าผู้ป่วยจะสามารถพึ่งพาตนเองหรือชุมชนได้
2. การวินิจฉัยปัญหาสุขภาพ เป็นขั้นตอนที่คาบเกี่ยวกับขั้นตอนสุดท้ายของการประเมินปัญหาผุ้ป่วย ซึ่งจะต้องวิเคราะห์แปลและสรุปข้อมูลที่รวบรวมมาได้ โดยต้องพิจารณามาในเบื่องต้นก่อนว่า ข้อมูลที่ได้มานั้นเพียงพอที่จะนำมาวางแผนแก้ไขปัญหาได้หรือไม่ ถ้ายังไม่เพียงพอก็ต้องรวบรวมข้อมุลเพิ่มเติม ซึ่งสามารถกระทำได้พร้อม ๆกับการพยาบาลในแต่ละวัน ต่อจากนั้นจึงใช้ความรู้ประสบการณ์และทักษะการพยาบาลในการพิจารณาว่าข้อมูลแต่ละข้อมูลมีความสัมพันธ์กันอย่างไร สามารถบ่งชี้ว่าเป็นความผิดปกติของผู้ป่วย ส่วนข้อมูลทางด้านร่างกาย จิตใจที่รวบรวมมาได้นั้น มีแนวโน้มที่จะแสดงว่าเกิดพยาธิสภาพเพิ่มขึ้นภายหลังหรือไม่ รวมทั้งพิจาณาแบบแผนพฤติกรรมในชีวิตประจำวันว่า ก่อให้เกิดปัญหาในอนาคตได้หรือไม่เพื่อจะทราบถึงภาวะสุขภาพหรือการตอบสนองของผู้ป่วยที่จะนำไปสู่การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย อย่างไรก็ตามการตัดสินใจปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย จะต้องคำนึงว่าผู้ป่วยต้องการการพยาบาลหรือไม่ โดยมองที่ปัญหา แหล่งประโยชน์ของผู้ป่วยและครอบครัว หรือสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัวในอนาคตทั้งที่การที่ผู้ป่วยปัญหาไม่ได้หมายความว่ามีความต้องการพยาบาลเสมอไป ผู้ป่วยอาจจะจัดการกับปัญหานั้นได้เองดังนั้นการวินิจแยการพยาบาลเพื่อวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย มักจะเป็นไปตามเป้าหมายของผู้ป่วยแต่ละราย กล่าวคือ การกลับคืนสู่สภาพปกติให้มากที่สุดและการเตรียมตัวเพื่อการจำหน่ายซึ่งอาจกำหนดข้อวินิจฉัยได้ดังนี้
2.1 วินิจฉัยตามปัญหาเฉพาะเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ระยะยาว เช่น เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความพิการ ตัวอย่างข้อวิวนิจฉัยในประเด็นนี้ ได้แก่ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะกล้ามเนื้อลีบ เนื่องจากขาดความสามารถในการเคลื่อนไหวเป็นเวลานาน
2.2 วินิจฉัยตามการคาดการณ์ล่วงหน้าเกี่ยวกับความต้องการนึ้แบ่งได้หลายระดับขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย เช่นบางรายต้องการได้รับการฝึกฝนให้เกิดทักษะในการปฏิบัติเทคนิคเฉพาะก่อนจำหน่าย หรือบางรายต้องการคำแนะนำอย่างละเอียดเกี่ยวกับการปฏิบัติตนตามการรักษาภายหลังการจำหน่าย ตัวอย่างข้อวินิจฉัยในประเด็นนี้ได้แก่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากปฏิบัติตนตามการรักษาไมถูกต้อง หรืออาจมีความบกพร่องในการจัดการเพื่อดูแลสุขภาพตนเองที่บ้าน เป็นต้น3. การกำหนดแผนการจำหน่ายผู้ป่วย เป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นภายหลังการประเมินและวินิจฉัยปัญหาโดยนำเอาการรวบรวมข้อมูลดังกล่าวมาใช้วางแผน ซึ่งแผนการจำหน่ายผู้ป่วยและครอบครัว กำหนดเป้าหมายระยะสั้น ระยะยาวและวิธีประเมินผล รวมทั้งเนื้อหาในการแผนการจำหน่ายผู้ป่วย สามารถสื่อความหมายในทางปฏิบัติ มีความเฉพาะกับผู้ป่วยแต่ละคน และปรับเปลี่ยนได้ตลอดเวลาตามความ
